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Service d'Urologie
HEGP & Necker
Paris XV, France
Cancer de Prostate
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Le cancer de prostate est la cancer le plus fréquemment retrouvé chez l’homme en dehors des cancers de la peau. Son incidence est d’environ 29000 nouveaux cas par an en France.
Les causes et facteurs de risque du cancer de prostate sont peu connus; des facteurs environnementaux et alimentaires sont souvent évoqués mais le facteur génétique reste prépondérant. En effet, certaines populations sont plus à risque (noirs, afro-américains,etc.) et le cancer de fréquent est plus fréquent en cas d’atteinte connue dans la famille.

Les signes révélateurs sont rares; en effet, la plupart des troubles mictionnels ( difficultés pour uriner, levers nocturnes, sang dans les urines,etc.) sont dus à l’adénome de prostate (pathologie parfaitement bénigne) et non au cancer de prostate. C’est pourquoi le diagnostic de cancer de prostate repose sur un dépistage systématique (dosage du PSA et toucher rectal).

Il existe plusieurs traitements validés en France du cancer de prostate: chirurgie (prostatectomie radicale), radiothérapie et curiethérapie sont les principales options. D’autres traitements sont en cours d’évaluation (Ultrasons focalisés, etc.) et sont pour l’instant réservés à des cas très sélectionnés, ou en cas de contre-indication aux traitements de référence.

Le choix entre les trois principaux traitements repose sur de multiples critères : âge du patient, antécédents médicaux, taille de la prostate, grade du cancer (score de Gleason), résultats des différents examens complémentaires. Ces critères permettent à l’urologue de proposer le traitement le plus adapté, mais c’est au patient que revient le choix final. En effet, ces différents traitements ont des résultats et des effets secondaires différents; le rôle de l’urologue est alors de guider le patient et de l’aider à hiérarchiser ses priorités pour obtenir le meilleur rapport bénéfice/risque.

Désormais, depuis l’application du plan Cancer national, les décisions thérapeutiques sont prises au cours de réunions de concertations pluri-disciplinaires auxquelles participent des urologues, radiologues, radiothérapeutes, oncologues médicaux,etc. Ainsi, quelque soit le spécialiste que vous consultez, il est en mesure de vous proposer les trois traitements de référence.

Questions fréquemment posées
J’ai déjà subi des biopsies qui sont négatives. Mon urologue m’a dit d’en refaire. Est-ce normal ?

Oui. Cela peut arriver ; en effet, des biopsies ne sont qu’un petit prélèvement à l’intérieur de la prostate qui peut être de taille considérable. Ainsi, des biopsies négatives n’écartent jamais formellement le risque de cancer. Selon votre évolution clinique et votre taux de PSA, il peut être nécessaire d’en refaire, une ou plusieurs années après les précédentes.

Mon urologue veut réaliser des biopsies de la prostate mais mon PSA est à 2,5 et le laboratoire précise que la normale est < à 4. Qu’en penser ?

La normale fixée à 4 est largement arbitraire et le taux de PSA n’est pas un examen d’interprétation simple. Ainsi, certaines personnes auront un PSA à 12 sans aucune cellule cancéreuse et d’autres peuvent présenter un cancer de prostate malgré un PSA à 2. Le taux de PSA doit être interprété en fonction du toucher rectel, de la taille de la prostate, etc.


J’ai entendu dire que la coelioscopie permettait de conserver les érections et la continence dans 100% des cas. Est-ce vrai ?

Faux. Aucun traitement du cancer de la prostate n’est dénué de risque pour la fonction érectile comme pour la continence. Pour ce qui est de la chirurgie, il est maintenant bien démontré que les résultats sont les mêmes en coelioscopie et en chirurgie conventionnelle pratiquée par une petite incision au dessus du pubis.
Les techniques de dissection de la prostate et de préservation des nerfs érecteurs ont permis de considérablement améliorer les résultats fonctionnels.

Pourquoi les éjaculations disparaissent-elles après prostatectomie radicale ?

Tout simplement parce que c’est la prostate qui fabrique la plupart des composants du sperme (en dehors des spermatozoïdes bien entendu) et que celle ci est retirée en totalité pour traiter la maladie cancéreuse. Toutefois, cela ne modifie en rien la sécrétion endocrine et exocrine du testicule.


Quels sont les différentes possibilités pour tenter de conserver de bonnes érections malgré le traitement d’un cancer localisé de prostate ?

Le bon résultat fonctionnel concernant les érections, dépend avant tout de la taille du cancer. En cas de lésion étendue, il n’est pas raisonnable de préserver les nerfs érecteurs.
Toutefois, les mécanismes de l’érection ne sont pas parfaitement compris puisque, même en préservant les nerfs érecteurs, le taux de dysfonction érectile avoisine les 30 %.

Pour avoir les meilleurs résultats possibles en terme d’érection il faut, juste après le traitement du cancer, débuter un programme d’injections intra-caverneuses afin de bien oxygéner les corps caverneux et de préserver la « mécanique » de l’appareil érecteur.
Puis un traitement par comprimés peut être débuté. La fonction érectile peut revenir de façon très progressive et il convient d’être patient.

Quoiqu’il en soit, il faut plusieurs mois et souvent une année pour juger des effets secondaires du traitement sur les érections

Qu’est ce que l’hormonothérapie ?

Lorsque la lésion cancéreuse est trop étendue, ou lorsqu’il existe des métastases, il n’est pas utile de réaliser un traitement local sur la prostate car la maladie peut disséminer à partir des autres sites.
Puisque la croissance des cellules cancéreuses est stimulée par la testostérone, il faut donc entreprendre un traitement général à base d’hormones permettant d’annihiler la sécrétion de testostérone. C’est l’hormonothérapie qui correspond en fait à une castration chimique.
Ce traitement est généralement bien supporté ; il ne permet pas de faire disparaître la maladie et il ne s’agit donc pas d’un traitement curatif. Le but de l’hormonothérapie est de diminuer les lésions et d’empêcher que celles ci évoluent.
L’effet de l’hormonothérapie dure généralement quelques années. En cas d’épuisement de cet effet (on parle d’échappement), il est parfois possible d’entreprendre une chimiothérapie.




Fiches opérations
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Prostatectomie radicale
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Biopsies de prostate
Prostatectomie
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Cliquez sur l'image pour découvrir un film d'animation expliquant la prostatectomie radicale (éditeur: Association Française d'Urologie)
Le dépistage
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En Mars 2009, deux études contradictoires (1,2) concernant le dépistage ont été publiées dans la très prestigieuse revue « The New England Journal of Medicine » : l’étude PLCO (américaine) et l’étude ERSPC (européenne).
L’étude américaine n’a pas réussi à montrer de bénéfice apporté par le dépistage du cancer de prostate (toucher rectal + dosage du PSA) parce que d’une part, elle fut mal conçue (une grande proportion des patients du groupe sans dépistage a quand même bénéficié d’un dosage du PSA) et d’autre part le suivi des patients n’était que de 7 ans.
L’étude Européenne, elle, a démontré que le dépistage apportait une baisse de mortalité de 29% chez les hommes de 55 à 69 ans ! C’est presque autant que le bénéfice de la mammographie qui fait l’unanimité.

Bien sûr, reste le problème des effets secondaires du traitement. Mais se faire dépister, ne signifie pas automatiquement se faire opérer : la surveillance rapprochée fait partie intégrante de l’arsenal thérapeutique de l’urologue, dont l’objectif permanent est de ne pas traiter pour rien ses patients.

Et puis surtout, il faut veiller à faire la part des choses entre le dépistage individuel recommandé par l’Association Française d’Urologie (AFU), et le dépistage institutionnel qui doit répondre à un besoin de santé publique et faire aussi la preuve de son bénéfice en terme de coût/efficacité.
Ce dépistage, que j’appelle institutionnel, sera évalué (3) par la Haute Autorité de Santé en collaboration avec l’AFU, l’Institut National du Cancer et la Délégation Générale de la Santé. Nous ne manquerons pas de nous faire l’écho des conclusions de cette évaluation.

Dr Marc-Olivier Timsit
Service d’Urologie HEGP-Necker


1. European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC): Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009;360:1320-8.
2. Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO): Andriole GL, Grubb, III RL, Buys SS, et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009;360:1310-9.
3. Communiqué de Presse AFU, INCa, HAS mars 2009. Urofrance.org


En cliquant sur le logo du New England Journal of Medicine, vous pourrez visualiser une vidéo (en anglais) exposant clairement, sans passion et de façon très impartiale, les arguments contre ou en faveur du dépistage du cancer de la prostate dans la population.
Curiethérapie
Film d'animation, édité par l'Association Française d'Urologie, détaillant les principes de la curiethérapie.
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Pr Timsit, HEGP, Paris Juin 2010©